El médico anestesiólogo Theodore H. Stanley (1940-2017) fue un destacado académico en el campo de los opioides en la práctica médica. En sus obras abordó el nacimiento del fentanilo, sus usos médicos y el desarrollo de sus vías de administración. Además, fue uno de los inventores de la paleta de fentanilo –denominada Actiq en Estados Unidos–, la cual estaba pensada para pacientes con cáncer que padecían de dolor irruptivo. Se consideró una buena opción para aquellas personas que no podían tragar tabletas o tenían miedo a las agujas. Esta paleta fue aprobada por la FDA en 1998 y se consideró un gran éxito comercial.
Recomiendo las publicaciones del doctor Stanley para conocer la evolución del uso médico del fentanilo. Aunque debo advertir que en esas publicaciones no vamos encontrar la historia completa. Ahí sólo está la parte médica, no la crisis actual relativa a su uso ilegal. Esta ausencia de información no es por omisión o mala fe del doctor, sino porque el fentanilo tiene dos caras, ambas muy complejas; además, de que los últimos años de la vida del doctor coincidieron con el inicio de la crisis del fentanilo ilegal. Podemos decir que no tuvo tiempo para contar la segunda parte. El doctor Stanley nos cuenta una historia que parece concluir con un enorme éxito, ya que al día de hoy es uno de los medicamentos más utilizados a nivel mundial; pero que recientemente se ha convertido en una pesadilla.
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A pesar de que al fentanilo se le conoce como una sustancia que se administra de manera intravenosa, también puede ser administrada en parches para la piel, tabletas, paletas, spray sublingual o films solubles en la boca. Hasta hace poco el fentanilo era considerado un medicamento milagroso que había revolucionado el campo de la anestesiología y el manejo del dolor. Después, vino la crisis de los opioides en Estados Unidos y se convirtió en un tema rodeado de enormes controversias.
A lo mejor hemos visto series como Dopesick de Hulu o Medicina letal (Painkiller) de Netflix o hemos leído los libros Dreamland (Sam Quinones) y Empire of Pain (Patrick Radden Keefe). Todas estas obras se centran en el origen de la actual crisis de opioides en Estados Unidos, cuyo protagonista principal es una sustancia similar al fentanilo: la oxicodona. Por supuesto que el problema de la oxicodona y el fentanilo están relacionados; pero no son lo mismo.
A la oxicodona se le conoce como un derivado semisintético de la morfina (aunque generalmente se produce a partir de la tebaína), mientras que el fentanilo es un opioide sintético. Esto parece ser una diferencia excesivamente académica, pero es muy importante cuando hablamos de los problemas actuales de tráfico ilegal de estas sustancias. Ya que mientras que la morfina y la tebaína derivan de la amapola, el fentanilo se produce sin la necesidad de plantar amapola. Esto ha llevado a un cambio importante en los canales de suministro y distribución de los opioides. Todos los derivados de la amapola (morfina, heroína, oxicodona) se encuentran limitados por el cultivo, crecimiento y la cosecha de la planta. Mientras tanto, los opioides sintéticos (fentanilo), al no ser derivados de la amapola, el problema de su distribución no se relaciona con la siembra y cosecha de la planta, sino con la distribución de sus precursores químicos. Por lo que para detener su comercialización no se debe contener su cultivo, sino vigilar los puertos de entrada a un país. Lo que al parecer inició como un problema de oxicodona se ha convertido en una crisis de fentanilo.
La adormidera (Papaver somniferum), planta de la que deriva el opio y la morfina, ya se cultivaba en Mesopotamia alrededor del 3,400 A.C. y los efectos de sus productos están descritos en tabletas asirias de VII A.C. Por lo que la relación entre la humanidad y el opio se extiende a un pasado muy remoto. El fentanilo, por otra parte, se desarrolló en 1960, siendo una sustancia nueva para la humanidad. Ambas –morfina y fentanilo– actúan sobre los receptores de opioides del cerebro; pero el fentanilo es 50 veces más potente que la heroína y 100 veces más que la morfina.
Por lo tanto, el fentanilo tiene un efecto similar, pero más potente y de menor duración que la morfina. Esto último es muy importante al realizar una cirugía, pero también al venderlo en la calle, ya que las personas que lo buscan, necesitan recibir dosis de manera más frecuente que con la morfina o heroína, lo que lo hace una sustancia más atractiva para los vendedores.
El fentanilo tiene su propia familia de opioides sintéticos como el ramifentanilo que tiene una potencia similar y se utiliza en la práctica médica. Junto a estos, también existen otras sustancias conocidas como “súper fentanilos”, los cuales son similares, pero mucho más potentes. Un ejemplo es el carfentanilo, el cual es utilizado para paralizar animales, ya que es 20 o 30 veces más potente que el fentanilo. Imagine los efectos que puede tener en un ser humano.
Otros parientes del fentanilo son las “fentanilos de diseñador”; sustancias muy similares al fentanilo, pero de las que no conocemos casi nada, ya que se han diseñado y comercializado completamente fuera del mercado legal y la industria farmacéutica y, por lo tanto, no cuentan con estudios de ningún tipo.
En un artículo de 2016, el doctor Joji Suzuki y colaboradores, nos narran una historia que ocurrió en Orange County (California), en 1979. En donde se reportaron una serie de sobredosis aparentemente por opioides, pero sin que se identificaran opioides en las autopsias. Eventualmente se encontró que el agente causante era alfa-metil-fentanilo; un análogo del fentanilo sin aplicación médica(1).
En ese mismo artículo, se nos advierte sobre el desarrollo de estos fentanilos de “diseñador”, los cuales en ocasiones no presentan cuadros típicos en los pacientes que los consumen y es muy difícil conocer las características y el comportamiento de los mismos debido a que no contamos con estudios suficientes. Esto resulta muy peligroso, ya que no sabemos cuál es realmente su potencia, los síntomas que producen o si se pueden detectar por los métodos de laboratorio habituales.
El fentanilo poco a poco ha ido sustituyendo a la heroína y otras drogas en el mercado negro. Esto ha generado una enorme preocupación, ya que muchas personas consumen fentanilo pensando que se están administrando heroína, cocaína u otras sustancias, lo que ha aumentado el número de sobredosis y muertes en EU. Incluso se han iniciado propuestas como la del laboratorio de análisis de drogas callejeras de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, a cargo del doctor Nabarun Dasgupta, en donde se solicita al público enviar muestras de las drogas que compran en la calle para que el laboratorio pueda analizar si realmente contienen lo que supuestamente adquirieron. Tan grande es la preocupación por el fentanilo que incluso le están sugiriendo a la gente que consume heroína u otras sustancias ilegales que analice lo que compra, ya que la potencia del fentanilo es mucho mayor y una sobredosis, por una mala mezcla, puede ser mortal.
Como podemos ver, el fentanilo es, al mismo tiempo, el opioide más comúnmente utilizado de manera intravenosa para analgesia intraoperatoria en todo el mundo (2) y una pesadilla en las calles de Estados Unidos.
En nuestro país, en 2023, el Presidente López Obrador dijo lo siguiente con relación al fentanilo: “Voy a pedir a médicos y científicos mexicanos que analicen la posibilidad de que podamos sustituir el fentanilo con fines médicos con otros analgésicos para dejar de usarlo. A ver si es posible”. Esto se sacó de contexto y se mencionó en algunos medios que el Presidente buscaba prohibir el fentanilo médico. Lo que expresó el Presidente es una preocupación real. ¿Qué vamos a hacer con el fentanilo? A nosotros, abogados que nos dedicamos al derecho médico y sanitario, cada vez es más común que nos consulten por problemas que presenta el personal de salud relativo al uso y transporte del fentanilo. La relación del personal con el fentanilo se ha vuelto muy complicada. Esta sustancia es una auténtica maravilla para el paciente que va a entrar a quirófano, pero si se encuentra una ámpula en la bata de un médico o no tenemos claro qué pasó con una dosis, el personal de salud puede meterse en un problema gravísimo.
Me parece que la prohibición del fentanilo médico no es una buena solución. Pocos sugerirían eso. Recordemos que la heroína y el cannabis antes eran aceptados como tratamientos médicos, pero se prohibieron y aun así no desaparecieron, sólo surgió un mercado negro. Vamos a tener que vivir con el fentanilo, el cual es una sustancia de matices muy dispares, pero esencial para la práctica médica. Debemos conocer qué es el fentanilo y encontrar la manera de contenerlo en la esfera de la práctica médica, ya que no va a desaparecer por un buen rato.
1. Suzuki, et al. Fentanyl and non-pharmaceutical fentanyls. Drug and Alcohol. 2016.
2. Stanley, Theodore, The Fentanyl Story, The Journal of Pain, 2014.