El sector asegurador en México enfrenta un nuevo y creciente desafío: el fraude de los seguros de gastos médicos. Se ha detectado una modalidad donde intermediarios manipulan el proceso de reclamación de seguros de salud, inflando los costos de los tratamientos e incluso solicitando procedimientos innecesarios, permitiendo un mayor cobro a las compañías aseguradoras.
La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) ha alertado sobre estas prácticas fraudulentas. Gerardo de la Garza, presidente de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (AMASFAC), señaló en El Universal que los gestores pueden obtener entre 20,000 y 50,000 pesos a costa de la aseguradora, incluso más, logrando persuadir al asegurado para que se atienda en ciertos hospitales.
Este tipo de operación se ha detectado principalmente en las redes sociales, pero se lleva a cabo directamente en los hospitales. Hasta ahora, se ha manejado con discreción, siendo solo advertido entre aseguradoras y agentes de seguros. El Universal menciona que es importante resaltar que estas malas prácticas no solo representan un fraude económico, sino que también pueden poner en peligro la salud o la integridad física de las personas al someterlas a procedimientos médicos que no necesitan.
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¿Cómo se logra este fraude de seguros médicos?
La forma en que se realizan estos fraudes son con intermediarios, es decir, con las personas que están entre el consumidor final, los clientes y los encargados por parte de la empresa.
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Estos intermediarios, identificados como gestores, prometen a los asegurados que no tendrán que pagar ningún deducible o costo adicional por la atención médica, pudiendo incluso obtener un beneficio económico. Según un informe de El Universal, este engaño va más allá, al colaborar con algunos hospitales para incrementar el costo de los servicios prestados.
Además, estos gestores ofrecen a los proveedores de servicios médicos y hospitalarios atraer a pacientes con seguros de gastos médicos, solicitando a cambio el pago de una comisión por "gestionar" su atención. Esta práctica se ha concentrado en mayor medida en cuentas colectivas.
Las aseguradoras están reaccionando ante esta situación. Mapfre, por ejemplo, desde 2021 ha estado identificando y aumentando los controles para evitar el fraude. Por otro lado, AXA, cuando ha detectado un delito, lo ha referido a las autoridades y ha colaborado en todo momento para detener estas malas prácticas.
Ante estos fraudes, los expertos aconsejan estar alerta ante ciertas señales. Carlos Meza, director del Grupo Interesse, mencionó en El Universal que es importante identificar a quien ofrece activar la póliza. Si la persona no se identifica como agente o personal de la aseguradora, o si solicita una firma en un formato en blanco, se deben encender las alarmas.
Esta práctica fraudulenta no solo afecta a las aseguradoras y los asegurados, sino también a las empresas que ofrecen seguros de salud como beneficio a sus empleados. "Con un aumento de siniestros debido a estas prácticas, las primas tienden a subir, lo que a su vez repercute en los costos que enfrentan las empresas por ofrecer estos beneficios
. Este aumento de costos puede llevar a las empresas a tomar decisiones como restringir el tipo de coberturas, elevar los deducibles, aumentar los coaseguros y cambiar el alcance hospitalario. Esto impacta directamente a los asegurados que reciben esta prestación", señala El Universal.